“Sea quien sea el próximo gobierno, va a tener que ir a una reforma estructural del sistema de seguridad social”. Así lo entiende el superintendente de Salud y Riesgos Laborales, el doctor Pedro Luis Castellanos, quien también tiene preocupaciones puntuales sobre cómo funciona el Seguro Familiar de Salud (SFS) dominicano.
El funcionario está consciente de que hay muchas quejas en la ciudadanía sobre el SFS, que entró en vigencia hace más de una década, como parte del Sistema Dominicano de Seguridad Social, y una de ellas es que no ha logrado reducir el gasto familiar o del bolsillo.
Otra de las preocupaciones -que no deja de sorprenderle- es que el 39 % de los niños menores de 5 años en el país esté fuera del SFS.
Según estudios hechos por la Sisalril, hace dos años la mitad de los niños menores de cinco años con padres afiliados al SFS no estaban incluidos en el sistema. Aunque el porcentaje se ha reducido, sigue elevado.
Que más de 307,000 niños entre los 0-4 años estén fuera de la cobertura el superintendente explica que se atribuye en mayor medida a que muchos padres desconocen que pueden afiliar a sus hijos sin que les cueste un gasto adicional a ellos ni a los empleadores. “Lo cubre el sistema”, dijo.
Otra de las razones -en una menor proporción- es la falta de acta de nacimiento de los niños que están excluidos.
El “Reglamento sobre aspectos generales de afiliación al Seguro Familiar de Salud del régimen contributivo” indica que los hijos menores de 18 años son parte del núcleo familiar para el tema de la cobertura. También, los hijos entre los 18 y los 21 años, cuando sean estudiantes de tiempo completo, y los de cualquier edad si tienen discapacidad permanente.
Señala, además, que todo recién nacido tendrá la vocación de afiliado a la Administradora de Riesgos de Salud (ARS) a la que pertenece su padre o madre titular. La ARS proveerá al recién nacido de los servicios de salud correspondientes durante 60 días, a contar de la fecha del parto, sin exigir su registro con el acta de nacimiento. Pasados los 60 días señalados, el recién nacido deberá contar de forma obligatoria con su propio registro de afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad Social para recibir los servicios de la ARS.
Pero hay otro pico en las estadísticas de no afiliados: los jóvenes entre 18 y 21 años. “Cuando un hijo de una familia que está en el sistema llega a los 18 años, su afiliado principal, que es su papá o su mamá, tiene que presentar una constancia de estudios, de que ese joven sigue estudiando, si no el sistema lo saca, lo desafilia automáticamente”, observa Castellanos. “Los que se quedan porque presentaron su constancia de que están estudiando, al llegar a los 21 el sistema los saca, a menos que los padres ahí sí paguen por él”.
Estadísticas suministradas a Diario Libre por la Sisalril estiman que el 48 % de los adolescentes y jóvenes entre 15 y 19 años no estaba en el Seguro Familiar de Salud a diciembre de 2019, significando una población superior a las 489,000 personas.
Entre el grupo de 20 a 24 años la no afiliación representaba el 48.40 %.
Castellanos informó que la Sisalril le ha pasado esa información a las ARS. “Es bueno que los padres sepan, ya que estamos hablando de esto”, dijo.
“La ciudadanía no está contenta, hay muchas quejas” del SFS
En una entrevista en la que también participó el editor de Economía de Diario Libre, Edwin Ruiz, el superintendente de Salud enfatizó en la necesidad de que se reduzca el gasto familiar en el SFS, que a diciembre tenía 8,037,159 afiliados en los regímenes contributivo y subsidiado, y en el Plan Especial de Pensionados y Jubilados del Ministerio de Hacienda. Estos representan el 76.81 % de la población del país.
“Pensamos que ha llegado la hora de hacer una revisión de fondo de la Ley 87-01”, dijo Castellanos.
Dicha ley fue modificada para enero pasado, pero los cambios se enfocaron en fortalecer a la Tesorería de la Seguridad Social, a la Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA) y en las comisiones de las Administradoras de Fondos Pensiones (AFP).
Castellanos aboga porque se haga otra revisión más estructural de la legislación y también del catálogo de procedimientos y medicamentos que cubre el SFS, para que este dé cobertura integral a necesidades y problemas de salud, no solo a procedimientos y medicamentos.
“Déjeme ponerle un ejemplo –dijo Castellanos–: una persona que es diabética necesita hemogramas, necesita hacerse periódicamente glicemia, azúcar en la sangre, necesita medicamentos, necesita consultas médicas... necesita un paquete integral de atención. Cada una de esas cosas está en una cobertura diferente en el catálogo, y luego ocurre en la práctica que unas se le acaban a la mitad del camino mientras otras todavía le quedan, al no haber un enfoque integral que diga ‘cubrimos diabetes’ ”.
El 19 de diciembre del 2006, se pactó en el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) un Plan de Servicios de Salud (PDSS), al que se le han hecho modificaciones, pero nunca de su estructura.
Al preguntarle al superintendente quién decide o da la orden de cambiar la estructura, respondió que es el CNSS, pero observó que si tomó 10 años aprobar la Ley 87-01 sobre Seguridad Social, no hay manera de hacer modificaciones sin un esfuerzo de todos los sectores. “Tenemos que llegar a nuevos acuerdos”, enfatizó.
Para 2006 solo se había iniciado el SFS en el régimen subsidiado con unas 30,000 personas, y se pactó el inicio del contributivo, pese a que había sectores que se oponían a que entrara en vigencia.
El sistema de las ARS en general –de autogestión, públicas y privadas– había recibido a noviembre de 2019 ingresos por más de RD$68,113.6 millones, según estadísticas que publica la Sisalril.
Trece ARS privadas tenían hasta ese mes RD$2,532.8 millones en utilidades acumuladas desde el inicio de sus operaciones, en cambio cinco de autogestión y dos públicas reportaron pérdidas.
“Ha habido una distorsión que hace ver al Seguro Familiar de Salud como una forma del contributivo, como si su responsabilidad fuera el financiamiento de la atención médica privada”, afirmó Castellanos. “Evidentemente, la atención médica privada es muy importante, por supuesto, que es importante, que se fortalezca y siga desarrollándose, pero ese no es el objetivo, el propósito del Seguro Familiar de Salud es la protección financiera de la población, de su derecho a la salud que es un derecho constitucional”.
¿Por qué se ha tardado tanto en asumir la voluntad política, inclusive para hacer cambios parciales?, le preguntó Diario Libre. Castellanos respondió que en enero de 2017 el gobierno presentó a los distintos sectores de la sociedad una propuesta de revisión integral del marco legal de la seguridad social, pero no hubo acuerdos.
“El gobierno, ante la resistencia que encontró, optó por ir avanzando progresivamente con pequeñas reformas. De hecho, yo no descarto la posibilidad de que antes de que termine el actual gobierno presente otras al Congreso (Nacional)”, dijo.
Recuerda que una de las reformas presentadas fue la de modificar la forma de tomar decisiones en el CNSS y la eliminación del régimen contributivo subsidiado –aún no vigente– para que el trabajador independiente con capacidad de pago vaya al contributivo.
Entre los pendientes está que el CNSS se ponga de acuerdo para definir cuánto será el aporte de los pensionados y jubilados del régimen contributivo para que estos sigan contratando con los beneficios del SFS.
Mientras tanto, el gobierno ejecuta un plan transitorio para proteger a unos 100,000 pensionados y sus familiares hasta que entren al régimen contributivo.
“El mecanismo de la toma de decisiones en el Consejo involucra que haya prácticamente una unanimidad para poder adoptar ese tipo de decisiones, entonces hasta ahora no ha habido acuerdo sobre cuánto es lo que corresponde al pensionado aportar”, dijo.
Preparan propuesta para enfermedades de alto costo
El millón de pesos destinado para cobertura de enfermedades de alto costo no es suficiente. El Estado también destina más de RD$2,000 millones, a través del Ministerio de Salud Pública, también para cubrir estos gastos.
Castellanos informó que se prepara una propuesta con ayuda técnica del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y del Fondo de Población de las Naciones Unidas para que, “relativamente pronto”, se pueda presentar al CNSS un plan de lo que podría ser un sistema único de cobertura de las necesidades de alto costo para la población del país, no solo para los afiliados.
“Las reformas al Sistema de Seguridad Social son reformas que necesariamente están vinculadas con el funcionamiento de la economía del país y, por lo tanto, los actores principales de la sociedad dominicana tenemos que sentarnos a decidir cuál es el país que queremos, cómo queremos transformar nuestro modelo de desarrollo económico para que produzca más equidad social”, dijo.
Agregó: “Nadie quiere volver atrás a una situación donde solo el 7 por ciento de la población tenía seguro, nadie quiere volver a eso, nadie quiere volver a una situación en la cual los pobres no tenían acceso a una situación en que el servicio público era una pocilga”.
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